Приложение  2
к Порядку проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность Главы
муниципального образования
«Город Можга»

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _________________________________

     Имя ____________________________________

     Отчество________________________________

Место
для фотографии
(4 см х 6 см)

	
                                                            
2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине		
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)		
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)		
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)		
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)		
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)		
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)		
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)		
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)		
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)		
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)		
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете		

14.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой деятельности (включая учебу в высших   и   средних   учебных   заведениях,   военную  службу,  работу  по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.

Месяц и год	Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

15.  Ваши  родственники:  жена  (муж),  в  том  числе  бывшие,  отец, мать, усыновители,  усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети <**>.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <***>	

					

					

					

					

					

					

16.   Имеются   ли   у  Вас  близкие  родственники,  постоянно  проживающие (проживавшие)  за  границей (в том числе в связи с работой либо обучением).
Укажите  фамилию,  имя,  отчество,  степень  родства,  период проживания за границей: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

17.  Места  Вашего  проживания  (в  случае  переездов  -  адреса  в  других республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации	

		

		

18.  Дополнительные  сведения:  государственные награды, участие в выборных представительных  органах,  а  также  другая  информация,  которую  желаете
сообщить о себе: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20.  Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в участии в конкурсе.
21.  На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"___" ______________ 20__ г.                          Подпись ______________________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

__________________                                           ______________________________________
         (подпись)                                                          (инициалы, фамилия члена комиссии)

"___" ______________ 20__ г.

Пояснение.  В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные  листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

    --------------------------------
<*>  Военную  службу  записывать с указанием должности, номера воинской части   и  места  ее  дислокации  (населенный  пункт,  область).  В  случае осуществления  предпринимательской  деятельности,  частной  практики и т.п. необходимо  указать  номер патента (договора, лицензии), место регистрации.
Наименование   организации  пишется  полностью  с  указанием  ведомственной принадлежности,  страны  регистрации  (в  случае  работы  в  иностранных  и
смешанных фирмах или их представительствах).

<**>  Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

<***> Если  родственники  проживали  на  территории  одного  субъекта Российской  Федерации,  сведения  о  том,  откуда  и  когда они прибыли, не указываются.